Indien u zich wilt aanmelden voor intake en behandeling kunt u gebruik maken van onderstaand contactformulier. Ook als u andere vragen of opmerkingen heeft kunt u het contactformulier gebruiken.

Het contactformulier is opgesteld met inachtneming van de eisen gesteld door de AVG wetgeving. De informatie die u invult komt alleen bij René van Diest terecht en is niet toegankelijk voor anderen.

Indien u zich wilt aanmelden verzoek ik u alle velden in te vullen, uw gegevens zullen vertrouwelijk worden behandeld. De gegevens betreffende uw zorgverzekering en uw BSN nummer zijn nodig om te kunnen meekijken naar de vergoedingsmogelijkheden. De vergoeding van de behandeling blijft uw eigen verantwoordelijkheid.

Alvorens het contactformulier in te vullen verzoek ik u ook te kijken naar de actuele wachttijden. Tevens verzoek ik u kennis te nemen van de informatie over de vergoeding van de behandeling alvorens u zich aanmeldt.

Voornaam

Achternaam

Adres/huisnummer

Postcode/woonplaats

Email

Telefoonnummer

Geboortedatum Geboortedatum

Zorgverzekeraar

Burger Service Nummer (BSN)

Bericht

Ik ga akkoord met het gebruik van mijn persoonsgegevens om mijn aanmelding te beoordelen en dekking door zorgverzekeraar te onderzoeken. Ik geef alleen toestemming voor het gebruik van mijn gegevens voor deze doeleinden. Mijn gegevens mogen en zullen niet gebruiken worden voor marketingdoeleinden. *

Verzend